La psicoterapia è davvero efficace? In questo articolo esploro cosa dicono le evidenze scientifiche su protocolli, fattori aspecifici e relazione terapeutica, oltre il mito dell’evidence-based.
Chi arriva in questa pagina probabilmente lo fa digitando qualcosa come “la psicoterapia funziona davvero” o “psicoterapia basata sulle evidenze scientifiche”. Ovviamente dietro c’è un dubbio legittimo: prima di investire tempo, denaro e soprattutto una parte di te, vuoi sapere se questa cosa — sedersi in una stanza a parlare con uno sconosciuto — abbia davvero un fondamento scientifico, o se sia solo un atto di fede.
Occorre innanzitutto sapere, senza girarci intorno, che l’efficacia della psicoterapia è oggi uno dei dati più solidi dell’intera psicologia clinica. Tuttavia, bisogna sottoporre a critica, come essa viene divulgata e “venduta” al grande pubblico. Infatti, si parla di tecniche e protocolli evidenced-based come se la sofferenza del paziente che ci chiede una consulenza sia come un mal di schiena, una pressione alta, una psoriasi e quant’altro e il guaritore, in questo caso lo/la psicoterapeuta, somministrasse un farmaco che produca un certo miglioramento. Ecco quando l’efficacia viene divulgata così il paziente, o l’aspirante tale, dovrebbe scappare a gambe levate a maggior ragione appena sente o legge “protocollo basato sulle più recenti ricerche scientifiche”.
Perché siamo tutti stanchi delle stesse risposte
Se hai già letto altri articoli sul tema, probabilmente hai trovato sempre la stessa risposta rassicurante: “sì, la psicoterapia è basata sulle evidenze scientifiche, la CBT ha dimostrato la sua efficacia in decine di trial randomizzati, scegli un approccio evidence-based e in poche settimane starai meglio”. È un copione confortante, ma è anche, in buona parte, un copione impreciso.
Il problema non è che questi studi non esistano. Il problema è cosa è stato taciuto – soprattutto all’inizio – quando si racconta cosa quegli studi raccontavano davvero:
- nei grandi trial di riferimento sulla depressione, la differenza clinica tra il gruppo trattato con terapie manualizzate e il gruppo di controllo è spesso minima, anche quando risulta “statisticamente significativa”;
- una parte rilevante dei pazienti reali — quelli con più diagnosi contemporanee, con una storia complessa, con tratti di personalità — viene esclusa a monte da questi studi, perché altrimenti i risultati sarebbero meno netti;
- i benefici dei trattamenti brevi e standardizzati tendono ad affievolirsi nel tempo, mentre nei percorsi più lunghi e relazionali il miglioramento continua anche dopo la fine della terapia.
Quando si parla di terapie manualizzate spesso non si fa riferimento allo psicologo-psicoterapeuta con una certa esperienza nel suo studio, ma spesso sono state terapie condotte da dottorandi-ricercatori con formazione minima (di pochi giorni) in tecniche TCC (Terapia Cognitivo Comportamentale). Questa non è opinione personale, lo riferisce il volume a cura del prof. Paolo Migone, La terapia psicodinamica è efficace?, da decenni voce critica, autorevole e rigorosa sul rapporto tra clinica effettiva e ricerca empirica. Egli nota tra l’altro che molti degli assunti della psicoterapia “scientificamente provata” non sono mai stati testati, e alcuni di quelli testati sono risultati falsi proprio grazie alla ricerca empirica stessa. Parliamo ad esempio del fatto che si è rivelato falso l’assunto che sia la modifica delle convinzioni cognitive ad essere curativa. Quindi, la scienza, usata bene, è un alleato della complessità clinica — non un manuale da applicare meccanicamente.
Il mito del detto "basato sulle evidenze scientifiche"
Qui arriviamo al cuore del mito che dà il titolo a questo articolo. Il termine “evidence-based” nasce in medicina negli anni ’90 come richiamo al pensiero critico: le decisioni cliniche dovrebbero integrare la ricerca scientifica, i valori del paziente e il giudizio clinico del professionista. Tre elementi, in equilibrio.
Nel mondo in cui viene divulgata la ricerca in psicoterapia, questo equilibrio non appare essere propriamente in asse. “Evidence-based” è diventato, nei fatti, sinonimo di terapia manualizzata: un protocollo breve, standardizzato, applicabile a un “disturbo” più che a una persona. Il rischio di questa narrazione è che il giudizio clinico è stato sostituito dall’adesione al manuale. La relazione con il paziente, l’esperienza clinica, l’arte del saper fare e del sapere essere del terapeuta sono state sostituite dall’offerta di un dato protocollo, presentato come “il migliore” per quel disturbo. Notiamo che è migliore per il disturbo, qualsiasi cosa essa volesse dire, ma non è detto che lo sia per l’individuo. Le parti si sono invertite, il disturbo – pur nella sua concretezza e sofferenza – è un’astrazione, un’operazione che isola una data area di malfunzionamento. Nella medicina, che si occupa degli organi e degli apparati del corpo, tale artefatto regge; ma la psicoterapia si occupa di esseri umani, non delle loro “menti”, e quindi è l’individuo e il significato che quella sofferenza ha per esso che passa in primo piano. Pertanto, gli studi scientifici RCT (randomized controlled trials) pur mostrando efficacia – il raggiungimento del risultato in condizioni controllate – non sono adatti a mostrare l’efficienza di una data terapia o tecnica. L’efficienza è data dalle condizioni naturali di un intervento che – per definizione – non sono governabili ma entrano inevitabilmente in ogni consultazione.
È qui che entra in scena un’immagine antica, che conosco bene per formazione e che uso spesso in studio quando lavoro con chi sente di “non entrare più” nelle categorie con cui la propria sofferenza viene descritta.
Procuste: il letto che taglia illudentori di farti stare comodo
Procuste, nel mito greco, offriva ospitalità ai viandanti lungo la strada tra Atene e Eleusi. Li invitava a sdraiarsi sul suo letto di ferro. Se fossero stati troppo alti, avrebbe tagliato loro le gambe. Se fossero stati troppo bassi, li avrebbe stirati con la forza fino a farli combaciare con la misura del giaciglio. Il letto non si adattava mai all’ospite: era l’ospite che doveva adattarsi al letto.
Questo mito, nella cultura clinica, diviene la metafora perfetta per descrivere ciò che accade quando un protocollo standardizzato pretende di contenere la sofferenza umana. Motivo per cui tali ricerche sono spesso piene di bias, ecco i tre più frequenti:
- Il primo di questi è la Researcher Allegiance, ovvero di solito i ricercatori accademici (ripeto: che magari hanno grande padronanza teorica e psicometrica, ma poco clinica) sposano una determinata teoria sul funzionamento mentale, maggiormente operazionalizzabile e studiabile quantitativamente, considerandola per questo “scientifica” e superiore ad altre. Ora il dibattito su cosa sia scientifico non è così scontato in particolar modo su cosa renda o no la psicologia una scienza.
- Un secondo bias è dato dalla manualizzazione delle tecniche, per cui il terapeuta deve essere gioco forza direttivo per essere attinente a quanto prescritto
- A questi si aggiunge il terzo bias è dato dal trattamento previsto dai gruppi di controllo, di solito una lista d’attesa, o “terapie” prive degli elementi terapeutici (con prescrizioni come quella di evitare di parlare del trauma), si parla di intent to fail treatments (Westen, 2004). Quindi l’evidenza di efficacia – tra l’altro modesta – è stata spesso riferita a “non trattamenti” o a trattamenti destinati a fallire. In questo caso, la domanda che si pone è la seguente, parafrasando un vecchio detto, basato sulle evidenze significa, che è meglio “piuttosto” di “niente”?
Visto che con questa comunicazione si indica ai Sistemi Sanitari, alle Assicurazioni, ai cittadini come indirizzare il loro investimento in salute mentale credo sia opportuno ammettere che in questo caso chi si sente al di sopra della malattia veste i panni del ciarlatano che indica come pseudoscientifico ad esempio le terapie psicodinamiche. Motivo per cui quando si mettono a paragone gli studi recenti notano come la TCC non sia né più né meno efficace della Terapia Psicodinamica.
Il discorso non è quindi se va bene o no un dato apparato tecnico — lo strumento serve, e serve bene, nelle mani giuste — ma l’utilizzo di questo entro un contesto relazionale. Altrimenti viene persa in cui viene applicata perde gran parte del suo potere terapeutico. Il rischio del letto di Procuste non è la tecnica in sé: è pretendere e far credere che la tecnica basti, tagliando via tutto ciò che di una persona non entra nel protocollo.
La ghianda che non diventa quercia, da dove nasce il malessere
James Hillman, ne “Il codice dell’anima”, propone un’immagine che ribalta radicalmente il modo in cui guardiamo al sintomo. Sostiene che ognuno di noi porta dentro di sé, fin dalla nascita, un’immagine innata — una “ghianda” — che contiene già la quercia che diventeremo. Non siamo il semplice prodotto della nostra storia familiare o dei nostri traumi: siamo anche, e soprattutto, portatori di una vocazione, di un daimon che ci accompagna e che a volte si manifesta proprio attraverso ciò che chiamiamo limite, difetto, disabilità. Tale vocazione si manifesta nella prima infanzia con i nostri bisogni che possono essere più o meno accolti e che quando non lo sono e/o rimangono inespressi generano sofferenza e sintomatologia. I sintomi ci ricordano che soffriamo e ci richiamano verso il nostro daimon, il custode della ghianda. Una psicoterapia che non riconnetta l’individuo con i propri bisogni più intimi e con il proprio temperamento – la parte della personalità più ancorata alla biologia unica di ciascun individuo – non può dirsi tale e non può avere effetti duraturi. E questo i protocolli e le terapie manualizzate difficilmente lo prendono in considerazione; pertanto, la ghianda non genererà mai la quercia che era destinata ad essere. Empiricamente è dato dal fatto che i follow up di solito mostrano un effetto modesto se non nullo per quanto riguarda gli studi citati, mentre è dimostrato da molti studi. Ad esempio, Bateman & Fonagy, 2008 che la terapia psicodinamica mostra miglioramenti stabili e significativi anche in follow-up a 5 anni per disturbo borderline di personalità.
Chirone: perché guarisce chi è stato ferito
Se Procuste rappresenta il mito da rifiutare, Chirone è il mito da abitare. Chirone, il centauro guaritore, porta nel corpo una ferita che non si rimargina mai del tutto. Proprio da questa ferita, non nonostante essa, nasce la sua capacità di curare gli altri. È l’immagine archetipica che Jung stesso richiamava parlando del terapeuta: si può accompagnare qualcuno nella sofferenza solo nella misura in cui si è attraversata, e si continua ad attraversare, la propria.
Non è un caso che sia proprio Jung, in un breve scritto sulla tecnica del 1929, a elencare cosa succede all’interno di una psicoterapia del profondo: si parla di confessione, chiarificazione, educazione, trasformazione. Essi si inseriscono in qualcosa di unico e non manualizzabile: la relazione tra paziente e terapeuta.
In termini clinici contemporanei, la ricerca sul processo terapeutico ha cercato di dare a questa intuizione una base empirica, individuando ciò che distingue realmente, sul piano tecnico, la psicoterapia psicodinamica da altri approcci come quello cognitivo-comportamentale. Una rassegna sistematica della letteratura di processo comparata (Blagys e Hilsenroth, 2000) ha identificato sette elementi che, in modo consistente e replicato in laboratori di ricerca indipendenti, caratterizzano in modo specifico la psicoterapia psicodinamico-interpersonale rispetto a quella cognitivo-comportamentale:
- il focus sull’affetto e sull’espressione emotiva, non solo sui pensieri;
- l’esplorazione di ciò che il paziente evita di sentire o affrontare, e che ostacola il progresso della terapia;
- il riconoscimento dei pattern che si ripetono nelle azioni, nei pensieri, nei sentimenti e nelle relazioni del paziente;
- il collegamento tra il presente e la storia personale;
- l’attenzione a come il paziente vive le relazioni con gli altri;
- la relazione terapeutica stessa, vissuta e lavorata in prima persona (incluso il fenomeno del transfert);
- lo spazio dato a desideri, sogni e fantasie — al materiale che l’inconscio produce spontaneamente.
Le ricerche empiriche che mirano all’effectiveness, come quella di Ablon e Jones (1998), mostrano che questi fattori provenienti dall’orizzonte culturale psicodinamico – indipendentemente dall’orientamento teorico del clinico – predicono l’esito positivo della terapia. La relazione, l’attenzione al “qui ed ora” e al “la e allora”, l’analisi dell’immaginario del paziente non sono un “di più” rispetto alla tecnica: ne sono spesso il vero motore.
Quando si parla di relazione non si intende quella di un amico o di un conoscente, che può dare supporto morale o scambio di idee od opinioni. La relazione terapeutica è qualcosa di serio e profondo dove un individuo, il terapeuta, mette da parte il proprio ego per prendersi cura dell’altro e sostenendo i fattori sopra elencati. È qualcosa di profondamente tecnico ma anche artistico, nel senso che ci vuole costante addestramento, pratica, supervisione, condivisione ma anche intuito e “fiuto”. Sul fatto che ci voglia addestramento sfido chiunque a provare a stare in silenzio e ad ascoltare in modo autentico – quindi a non seguire il proprio flusso di pensiero ma a stare in quello dell’altro – il proprio interlocutore per almeno 5 minuti. Fatta questa prova capirete cosa differenzia in primis la relazione terapeutica, poi c’è l’arte del sapere fare domande, ma quella è un’altra storia.
Siamo tutti dentro la malattia
Adolf Guggenbühl-Craig, nel suo libro Al di sopra del malato e della malattia, ricorda che dietro ogni professione d’aiuto — medico, psicologo, sacerdote, insegnante — si nasconde un’ombra: il ciarlatano, il falso guaritore che usa la sofferenza dell’altro per confermare il proprio potere, la propria superiorità, la propria presunta guarigione già avvenuta e definitiva. È un rischio tanto più insidioso quanto più il terapeuta si posiziona, anche solo inconsciamente, “sopra” il malato e la malattia invece che dentro la relazione con entrambi. La ferita del guaritore cura solo se resta riconosciuta e costantemente rilavorata. Altrimenti si è all’interno di una credenziale di infallibilità o di un’autorità che sostituisce quella, altrettanto sospetta, del manuale. Il fattore aspecifico più potente — la relazione — è terapeutico solo quando il terapeuta accetta di restare, lui stesso, un malato tra i malati.
Perché la guarigione richiede tempo
Quanto scritto sopra, dal punto di vista scientifico ed empirico ci dice dove la manualizzazione della terapia perde su tutti i fronti. La psicoterapia non è una scorciatoia, perché il problema che ha portato a richiedere un intervento o una consulenza, quasi sempre, non è la mancanza di una tecnica giusta. È la mancanza cronica di riconoscimento delle proprie tendenze, bisogni, inclinazioni, limiti e possibilità. Più questa mancanza è strutturata più tempo occorre per riscoprire tali aspetti di sé, e questo richiede oltre che tempo, motivazione, azione e fatica.
La sofferenza psicologica nasce spesso proprio da questo: bisogni di sicurezza, di essere visti, di essere amati per quello che si è e non per quello che si produce. Bisogni che non hanno trovato, al momento giusto, uno sguardo capace di nominarli. Non stupisce allora che il percorso di cura richieda tempo: si tratta di costruire, spesso per la prima volta, quello sguardo che è mancato. Non si può comprimere in poche sedute standardizzate un lavoro che riguarda l’autoconsapevolezza dei propri bisogni più profondi.
Questo non significa che ogni terapia debba durare anni per definizione, né che la brevità sia un difetto. Significa che la durata giusta è quella richiesta dal lavoro reale, dagli obiettivi realizzabili che si elaborano, negoziano e ci si pongono durante le prime sedute. Essi non sono solamente l’eliminazione di un dato sintomo secondo un’impostazione efficientista e produttivista – la stessa che non riconosce i bisogni individuali – espressa da un protocollo commerciale o da un’urgenza di risultati immediati. Il benessere, e quindi la salute, non è l’assenza di sintomi: è la presenza di risorse interiori, la capacità di stare nelle relazioni, di tollerare la complessità dei propri affetti, di riconoscere e nominare ciò che prima restava muto, di trovare uno scopo della vita che abbia senso per sé stessi.
Qualche evidenza sull’efficacia della psicoterapia psicodinamica
Arrivati a questo punto probabilmente la domanda con cui abbiamo iniziato — “la psicoterapia è davvero efficace?” — si è già trasformata in qualcosa di diverso. Anche questo è un esempio di come funziona la psicoterapia, una modalità di stare in relazione che rende le domande sempre più complesse e grazie a questa complessità genera nuovi significati, i quali sono portatori di nuove vie pratiche di decisione e azione.
Riguardo alla psicoterapia il tutto è più complesso rispetto ad una prova statistica. Ma visto che ci siamo forniamone qualcuna proprio proveniente dal terreno degli studi controllati (RCT) per rimanere nella narrazione delle terapie basate su evidenze scientifiche.
Prima di commentare i risultati teniamo conto che si misurano in Effect Size che è un indicatore standard delle metanalisi. Immaginiamolo come un righello universale: dato che studi diversi usano scale diverse (es. test psicologici differenti per misurare la depressione), l’effect size traduce tutti i risultati in un linguaggio comune, permettendoci di capire quanto sia grande e praticamente importante l’effetto di un trattamento, indipendentemente dal numero di partecipanti studiati.
Ecco come interpretare intuitivamente i valori principali (riferendosi alle soglie classiche):
- 1,0 (e oltre): effetto molto ampio. Nella terapia, significa che il trattamento ha un impatto potentissimo, chiaramente visibile anche senza analisi complesse.
- 0,75: effetto da medio a grande. Si colloca nella parte alta della rilevanza. Indica un cambiamento decisamente importante e clinicamente significativo, molto percepibile nella pratica.
- 0,5: effetto moderato. Spesso è più che soddisfacente nella ricerca, è un effetto abbastanza grande da essere notato nella vita reale, ma non così dirompente da risolvere il problema da solo.
- 0,25: effetto piccolo. Indica un cambiamento presente, apprezzabile. Potrebbe non essere evidente a occhio nudo senza grandi campioni statisticamente solidi. Tuttavia, può essere comunque prezioso se l’intervento è semplice, economico o applicato a tantissime persone.
Vediamo come le psicoterapie, dinamiche o cognitivo-comportamentali, sono entrambe efficaci con un effect size medio-grande, molto più dei soli farmaci antidepressivi, che hanno un effetto piccolo. Questo non vuol dire che tali categorie di farmaci non sono da indicare, ma che per gli studi sull’effetto dei trattamenti farmacologici un effetto da piccolo a moderato è sufficiente per la loro raccomandazione. Inoltre, le metodologie di ricerca sono profondamente diverse, tuttavia è esemplificativo per capire come la psicoterapia sia un trattamento considerato efficace – con tutti i distinguo fatti all’inizio. Per quanto riguarda la terapia psicodinamica essa mostra notevole efficacia per i disturbi di personalità sia per quanto riguarda i risultati (Messer e Abbas, 2010) che rispetto ai follow up (Leichsenring e Leibing, 2003), efficacia che aumenta ancora di più se si ragiona a lungo termine (Leichsenring e Rabung, 2008). L’efficacia si presenta anche per quanto riguarda l’obiettivo nel miglioramento di sintomi generali (Abbas et. al. 2006) o identificati (Leichsenring, Rabung e Leibing, 2004). Questi risultati sono del tutto paragonabili alla TCC (o CBT) e, per correttezza, si muovono nello stesso campo di ricerca per cui ne condividono gli stessi bias, in particolare la manualizzazione. Tuttavia, ogni psicoterapia dinamica, anche se manualizzata, deve contenere in sé quegli aspetti che riguardano il focus sulla relazione (transfert/controtransfert), il riconosci
Tornando alla ricerca, la metodologia di ricerca si sta evolvendo verso lo Psychoterapy Process Q-Sort che non misura l’efficacia in modo diretto, è complementare quindi alle misure con test e scale psicometriche sui quadri sintomatici. Lo strumento consente di descrivere in modo standardizzato ciò che accade nella relazione terapeutica e di esaminare, attraverso analisi comparative e correlazionali, quali configurazioni del processo siano associate all’alleanza, al cambiamento clinico e agli esiti positivi o negativi. Uno dei suoi più grandi pregi consiste nel non essere legato a un singolo orientamento (es. solo psicoanalitico o solo cognitivo-comportamentale). Il metodo permette a un ricercatore clinico esperto di valutare l’interazione osservando e ascoltando le videoregistrazioni delle sedute cliniche condotte da altri terapeuti con i loro pazienti. Attraverso lo studio aggregato di queste valutazioni, è possibile associare gli aspetti che hanno promosso un miglioramento.
Un esempio è lo studio di Lilliengren et al. (2019), basato su 20 casi estratti da un RCT che confrontava terapia cognitiva e psicoterapia psicodinamica breve nei disturbi di personalità del cluster C — cioè disturbi caratterizzati prevalentemente da ansia, evitamento, dipendenza relazionale e bisogno di controllo, quali disturbo evitante, dipendente e ossessivo-compulsivo di personalità. Mediante il Psychotherapy Process Q-Set, applicato a sedute videoregistrate, gli autori hanno rilevato che gli esiti migliori erano associati a una maggiore partecipazione del paziente e a un adattamento più tempestivo del terapeuta, mentre gli esiti peggiori si associavano più spesso a una conduzione eccessivamente direttiva o controllante. Lo studio mostra quindi come il PQS non misuri direttamente l’efficacia, ma permetta di individuare configurazioni del processo terapeutico associate a esiti favorevoli o sfavorevoli, indipendentemente dall’etichetta teorica del trattamento.
Una metanalisi molto recente (Leichsenring et. al., 2023), mostra che la Terapia Psicodinamica mostra efficacia clinicamente rilevante rispetto a condizioni di controllo in depressione, ansia, disturbi di personalità e disturbi da sintomi somatici, con qualità dell’evidenza da moderata ad alta secondo, ed equivalenza di efficacia rispetto ad altre terapie attive consolidate come la TCC.
Un dio da ascoltare, non un problema da risolvere
I risultati di queste ricerche ci dicono qualcosa che, in fondo, la clinica sa da sempre e la scienza ha solo confermato più tardi: sono i terapeuti — con il loro modo di essere, i loro interventi, la qualità della presenza che portano in stanza — a promuovere consapevolezza e cambiamento, non le psicoterapie in quanto tali. Va inoltre sottolineato che i processi terapeutici efficaci non sono facilmente identificabili e pertanto non è detto che risiedano neanche nella cognizione (Kazdin, 2007) un presupposto che per decenni ha orientato – male – la ricerca e la pratica. L’efficacia si trova, piuttosto, in quei fattori tipici dell’incontro tra psicoterapeuta e paziente e che sono sempre stati il nucleo della tecnica psicoanalitica, e che Blagys e Hilsenroth (2000) hanno identificato con precisione empirica. Entro questi va inserita una tecnica piuttosto che un’altra. Ogni psicoterapia che produca cambiamenti duraturi — cognitiva, esistenziale, psicodinamica, sistemica — tocca in fondo questi stessi fattori, quale che sia l’etichetta con cui si presenta al pubblico. Torna quindi un aspetto discusso quanto conosciuto nella ricerca, il verdetto del Dodo, secondo cui approcci diversi tendono a produrre esiti sorprendentemente simili.
Questo significa una cosa scomoda per chi cerca rassicurazioni facili: non esiste una tecnica capace di guarire al posto della relazione che andrà costruita assieme al terapeuta. Il protocollo può sicuramente orientare, la teoria può illuminare, consideriamo però che ne ha più bisogno il terapeuta che il paziente. Ciò che cura è sempre l’incontro tra due persone — una delle quali, il terapeuta, ha fatto e continua a fare un lavoro sulla propria ferita, come Chirone; l’altra, il paziente, porta con sé una ghianda che aspetta un terreno fertile per svilupparsi, per quanto possibile.
Se siamo arrivato fino qui, probabilmente la domanda con cui abbiamo iniziato questa lettura, ovvero se la psicoterapia sia davvero efficace, si è già trasformata in qualcosa di più scomodo e più vero. La verità è che ogni sintomo che ci assilla e rende infelici è l’ennesimo tentativo della tua psiche di farsi ascoltare, prima ancora di essere zittito da un cosiddetto protocollo di intervento valido scientificamente. Ogni sintomo, ogni ferita, ogni problema è dio minore che chiede accoglienza – per usare il linguaggio degli antichi greci – che bussa da tempo e che nessuna tecnica manualizzata può congedare in dodici sedute.
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La psicoterapia è o dovrebbe essere la prima a sapere da tempo che suo oggetto non è quella finzione chiamata nevrosi, bensì un essere umano disturbato nella sua totalità
Fonti Bibliografiche
- Bateman, A., & Fonagy, P. (2008). 8-year follow-up of patients treated for borderline personality disorder: mentalization-based treatment versus treatment as usual. American Journal of Psychiatry, 165(5), 631–638.
- Blagys, M. D., & Hilsenroth, M. J. (2000). Distinctive features of short-term psychodynamic-interpersonal psychotherapy: a review of the comparative psychotherapy process literature. Clinical Psychology: Science and Practice, 7(2), 167–188.
- Guggenbühl-Craig, A. (1996). Al di sopra del malato e della malattia. Il potere “assoluto” del terapeuta. Raffaello Cortina Editore.
- Hillman, J. (1996). Il codice dell’anima. Carattere, vocazione, destino. Adelphi.
- Kazdin, A. E. (2007). Mediators and mechanisms of change in psychotherapy research. Annual Review of Clinical Psychology, 3, 1–27.
- Leichsenring, F., Abbass, A., Heim, N., Keefe, J. R., Kisely, S., Luyten, P., Rabung, S., & Steinert, C. (2023). The status of psychodynamic psychotherapy as an empirically supported treatment for common mental disorders — an umbrella review based on updated criteria. World Psychiatry, 22(2), 286–304.
- Lilliengren, P., Philips, B., Falkenström, F., Bergquist, M., Ulvenes, P., & Wampold, B. (2019). Comparing the treatment process in successful and unsuccessful cases in two forms of psychotherapy for cluster-C personality disorders. Psychotherapy, 56(2), 285–297.
- Migone, P. (a cura di), (2021), La terapia psicodinamica è efficace? Il dibattito e le evidenze empiriche, FrancoAngeli.
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